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    © 2006 村瀬自動車興業（株）
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    ※は入力必須
    ■車名 例) カローラ、セルシオ等※
    ■グレード 例) 1.5Z-Xバージョン
    ■年式 例) 1991年もしくは平成4年 ※
    ■走行距離 万km※
    ■ドア数
    ■色 例) 赤
    ■装備複数選択可
     

    ■燃料
    ■ハンドル
    ■シフト
    ■排気量 cｃ
    ■車検残※ 年 月まで
    ■持ち込み・引き取り
    ■移動可否※
    ■放置期間 ヶ月or年
    ■備考

    ■写真貼り付け

    ※一枚あたり500k以内です。
    ■住所（車のある場所）※
    - ※
    ■都道府県 例) 埼玉県※
    ■市区町村 例) さいたま市緑区※
    ■番地 例) 上野田５１３※
    ■マンション・ 例) みかさコーポ９０３ ※
    ■氏※ ■名※
    ■フリガナ 例) ムラセタロウ（全角） ※
    ■mail※
    ■電話番号※ --
    ■携帯※ --
    ■引き取り希望の場合の日時
    第一希望例) 12月26日火曜日朝１０時
    第二希望
    第三希望